prise en charge de sa transition ( FTM/MTF)
Prendre en charge
sa transition
Un guide pour répondre aux
questions fréquentes sur l’ALD,
les complémentaires santé, etc.
Table des matières
Page 2 - Affection Longue Durée, de quoi parle-t-on ?
p.3 - Qu’est-ce que l’ALD ?
p.3 - ALD et outing
p.3 - Comment faire une demande d’ALD
p.4 - Questions fréquentes
Page 5 - Mutuelle, de quoi parle-t-on ?
p.6 - Qu’est-ce qu’une mutuelle ?
p.6 - Questions fréquentes
P.7 - Lexique des mutuelles
Page 8 - CSS, C2S, CMU-C, de quoi parle-t-on ?
p.9 - Qu’est-ce que la C2S ?
p.9 - Questions fréquentes
p.9 - Cas particuliers et risques
Page 10 - En conclusion
Page 12 - Exemples de remboursement
Page 17 - Pour aller plus loin
p.18 - Sources & annexes
p.19 - Contribuer, partager
01
Affection
Longue Durée
De quoi parle-t-on ?
02
Vestige d’une époque où la transidentité
était considérée comme une pathologie,
l’ALD permet une prise en charge de toute
ou partie du parcours de soin de
transition. L’ALD est gratuite et sans
condition d’accès.
Ces soins médicaux seront alors
couverts à 100% du tarif de la Sécurité
Sociale. Vous n’aurez pas à avancer
d’argent lors de ces consultations, sauf
en cas de dépassements d’honoraires,
que l’ALD ne prend pas en charge, ou en
cas de consultations n’entrant pas dans
le cadre de la transition.
Parmi les soins couverts par l’ALD*, on
trouve :
- Les traitements hormonaux
- Les rendez-vous médicaux et
paramédicaux (endocrinologue,
kinésithérapeuthes, infirmiers,
psychiatres…)
- Une partie des frais de
dermatologie (épilation laser et
électrolyse à hauteur de 43,43
€/séance)
- Les séances d’orthophonie
- Les bilans sanguins
- Les opérations
- Les frais de stockage de gamètes
en cas de préservation de la
fertilité
* hors dépassements d’honoraires
Qu’est-ce que l’ALD?
Les professionnel.les de santé ayant
accès à votre carte vitale (médecins,
pharmacien.nes…) verront que vous
bénéficiez d’une ALD 31 dite “hors liste”,
liste comprenant l’asthme, les ulcères
chroniques, etc. Iels ne connaîtront pas
le motif exact de votre ALD.
Comment faire une
demande d’ALD
Depuis le 03 Février 2022, les
questionnaires de santé pour les prêts
bancaires ne sont plus systématiquement
demandés, ce qui réduit les risques
d’outing et de discriminations.
Il reste malheureusement possible de voir
les primes d’assurance de prêts majorées
et/ou d’avoir des exclusions de garantie
lorsque ce formulaire est requis, sauf à
devoir s’outer et espérer avoir un.e
interlocuteur.ice compréhensif.ve.
03
ALD et outing
La demande doit être faite par un
médecin (traitant ou non). Cela peut-être
le.la généraliste qui vous suit dans votre
transition ou votre endocrinologue.
Le formulaire doit être rempli avec votre
médecin pour lister tous les soins qui
pourront être pris en charge par l’ALD.
Il est recommandé de lister un maximum
de prestations médicales pour couvrir
toutes les possibilités. Cela ne vous
engage en aucun cas à les réaliser. Ils
seront simplement pris en charge si vous
décidez d’y avoir recours. Avoir une liste
importante de soins augmente
également les probabilités de voir sa
demande d’ALD acceptée.
La demande est à transmettre à la
Caisse Primaire d’Assurance Maladie (ou
MGEN selon les cas) pour validation et
une réponse vous sera ensuite adressée
ainsi qu’à votre médecin. Le délai de
traitement varie selon les CPAM et prend
habituellement deux semaines.
Aucune pièce justificative (ex: attestation
de psychiatre) ou preuve n’est requise
pour faire une demande d’ALD.
Questions fréquentes Comment suis-je notifié.e de la réponse ?
Si vous possédez un compte Ameli, vous
recevrez un message vous informant de
l’acceptation ou du refus de votre
demande d’ALD.
Vous recevrez également une réponse par
courrier, ce canal étant cependant plus
lent que par l’espace Ameli.
Ma demande a été acceptée ! Suis-je
couvert.e à 100% ?
A compter de la notification d’acceptation,
il vous suffit de mettre à jour votre carte
vitale (en CPAM, pharmacie…) pour
bénéficier de la prise en charge à 100%
des soins listés sur votre protocole de
soin.
Qu’est ce que le protocole de soin et où
puis-je le trouver ?
Ce document correspond à la réponse de
la CPAM à votre demande et liste tous les
soins pris en charge par votre ALD.
Il est transmis au médecin ayant fait la
demande d‘ALD dans les semaines
suivant la notification d’acceptation. C’est
ce médecin qui pourra vous en remettre
une copie, il n’est pas téléchargeable sur
l’espace Ameli. Pensez à en faire une
copie.
Ma demande a été refusée ! Que faire ?
Vous pouvez refaire une nouvelle
demande avec une liste plus complète de
soins à prendre en charge ;
Ou faire un recours pour contester ce
refus. Dans ce cas, il est recommandé de
se documenter sur les sites et/ou de
trouver de l’aide auprès d’associations qui
pourront vous accompagner dans cette
démarche (liens en annexes).
04
Y a t-il des pré-requis/justificatifs
nécessaire pour une demande d’ALD ?
Non, aucun document n’est requis.
Qui peut me faire une demande d’ALD ?
Un médecin généraliste ou spécialiste (ex:
endocrinologue, psychiatre…).
Dois-je lister uniquement les soins que je
prévois de faire ?
Vous pouvez, mais on recommande plutôt
de lister un maximum de soins pour
augmenter les chances d’acceptation de
l’ALD et vous permettre de changer d’avis
sans avoir à refaire une nouvelle demande
à chaque fois.
Combien de temps dure une ALD ?
Sa validité est définie par le prescripteur
lors de la demande et dure généralement
entre deux à cinq ans. A son échéance,
elle peut être renouvelée.
J’ai oublié de mettre une prestation dans
ma demande ! Est-ce trop tard ?
Non, il suffit de refaire une seconde
demande plus complète avec votre
médecin et de la soumettre à nouveau.
Après son acceptation, elle remplacera
l’ancienne.
Combien de temps dois-je attendre pour
avoir une réponse ?
Cela dépend des CPAM, on compte en
moyenne des délais de deux à trois
semaines.
Si vous n’avez pas de réponses au bout
d’un mois, vérifiez avec votre médecin
qu’iel n’a pas reçu une réponse et oublié
de vous prévenir. Dans la négative,
contactez la CPAM pour vérifier que votre
dossier a bien été reçu et traité.
Mutuelle
De quoi parle-t-on ?
05
Les complémentaires santé, souvent
abrégées “mutuelles santé” ou
“mutuelles”, sont une autre solution
pouvant compléter ou remplacer une
ALD pour financer une transition… et plus
encore.
Leur objectif est de couvrir totalement ou
partiellement le reste à charge des frais
de santé (la partie non pris en charge par
la Sécurité Sociale), en incluant les
dépassements d’honoraires.
Elles sont payantes, le montant des
cotisations variant selon l’étendue de la
couverture, votre profil et d’autres
critères. Elles peuvent couvrir les frais
d’hospitalisations, les consultations
générales et spécialisées, les
médicaments, mais aussi les frais
dentaires, les lunettes et lentilles, cures
thermales, médecine douce, etc.
Elles couvrent généralement le
souscripteur principal et tout son foyer.
Dû à la grande diversité des offres et
formules de mutuelles, mais également
au parcours unique de chaque transition,
il est impossible d’affirmer globalement
s’il est préférable de choisir une ALD ou
une mutuelle. Il faudra étudier votre cas.
ALD et mutuelles sont compatibles !
Vous pouvez n’avoir qu’une ALD, n’avoir
qu’une mutuelle, avoir ALD et mutuelle,
ou rien du tout.
Vous avez peut-être déjà une mutuelle !
Vérifiez que vous n’êtes pas couvert.e par
la mutuelle de vos parents, votre
conjoint.e ou votre entreprise.
Soyez assuré.e pour être rassuré.e
On ne décide jamais de quand on aura un
accident. Les frais d’opération et de séjour
en hôpital pouvant grimper très vite, il est
toujours utile d’avoir au moins une
mutuelle de type “hospitalisation”, mais ce
n’est pas une obligation.
La mutuelle rembourse-t-elle les frais d’
épilation laser ?
Sans ALD, en général, non. Cependant,
cela dépend de chaque offre,
renseignez-vous directement avec
l’organisme pour vous en assurer.
La mutuelle est-elle outante ?
Absolument pas, tout le monde peut
souscrire à une mutuelle. Les
professionnel.les de santé verront que
vous en avez une pour vous adresser les
remboursements, mais pas plus.
Je ne sais pas quelle mutuelle choisir !
Chaque cas est unique, il vous faut
déterminer les postes de santé importants
pour déterminer quelles formules seraient
avantageuses pour vous. De nombreux
comparatifs existent sur Internet pour
vous aider à choisir en faisant jouer la
concurrence.
J’ai déjà une ALD, à quoi servirait une
mutuelle ?
La mutuelle permet de couvrir le
remboursement de la partie non prise en
charge par la Sécurité Sociale.
Avec une ALD, elle rembourserait les
dépassements d’honoraires ainsi que tous
les soins de la vie courante étant hors
cadre de la transition (consultation d’un
dentiste, hospitalisation après un accident
ou une crise d’appendicite, etc).
Qu’est-ce qu’une
mutuelle ?
06
Questions fréquentes
Lexique des mutuelles
07
Les complémentaires santé utilisent
souvent des termes complexes ou
techniques qui rendent la compréhension
des modalités de remboursements
difficile. Ce lexique et des exemples de
cas illustrés en annexe vous aideront à
mieux appréhender le vocabulaire et le
fonctionnement des mutuelles santé.
BR, la Base de Remboursement
Aussi notée BRSS (Base de
Remboursement de la Sécurité Sociale), il
s’agit d’un montant, négocié entre la
Sécurité Sociale et les professionnel.les
de santé et qui sert de base pour le calcul
des différents remboursements.
Ticket modérateur
Il s’agit du montant qui reste à votre
charge une fois les différents
remboursements déduits.
Participation forfaitaire
Il s’agit d’une participation aux frais de
santé de 1€ qui est retenue de chaque
remboursement pour financer le système
de santé. Elle est plafonnée à 50€ par an
et ne peut excéder 4€ par jour. Certains
actes en sont dispensés, ainsi que les
personnes mineures.
Tiers payant
Dispositif permettant de ne pas avoir à
avancer le montant des frais médicaux :
la mutuelle les règle directement aux
professionnel.les.
xxx% DE, % de la Dépense Effective
Si une mutuelle annonce rembourser un
certain pourcentage en dépense
effective, elle se base sur le montant
réellement payé pour calculer son
remboursement. Par exemple, “100% DE”
revient à un remboursement intégral.
xxx% BR, Pourcentage de la BR
Si une mutuelle annonce rembourser un
certain pourcentage de la base de
remboursement de la sécurité sociale,
c’est sur ce montant que la mutuelle se
basera pour calculer la part qu’elle
remboursera.
Il est important de bien lire les clauses des
mutuelles santé pour savoir si les
remboursements de la sécurité sociale
sont incluses ou non dans ce
pourcentage, ce qui peut avoir un impact
conséquent sur votre couverture (cf.
exemples de cas en annexe).
Délai de carence
Période, généralement en début de
contrat, durant laquelle les
remboursements de la complémentaire
santé ne s’applique pas. Cette période
concerne généralement les postes de
dépenses onéreux (optique,
hospitalisation…) et dure en moyenne
quelques mois. Des exceptions peuvent
exister (ex: prise en charge des
hospitalisations en cas d’accident durant
la période de carence, mais pas pour les
autres opérations “programmées”).
Dans tous les cas, une lecture attentive
des clauses du contrat est recommandée
pour connaître toutes les modalités de
prise en charge ou d’exclusion par la
complémentaire santé !
CSS, C2S, CMU-C
De quoi parle-t-on ?
08
Comment faire une demande de C2S ?
Directement depuis le compte Ameli ou
bien par l’envoi du formulaire cerfa n°
12504 à son organisme d’assurance
maladie, accompagné des pièces
demandées.
Quand saurai-je si je bénéficie de la C2S ?
Après dépôt de votre demande,
l’organisme d’assurance maladie envoie
sa réponse dans les deux mois,
accompagnée du montant à payer pour en
bénéficier (si applicable). Sans réponse
après deux mois, la demande est
considérée comme acceptée.
En cas de refus, vous avez deux mois pour
contester et faire une contestation de
recours amiable (CRA).
Combien de temps dure la C2S ?
Un an renouvelable. Il faut constituer un
nouveau dossier complet et l’envoyer
entre 4 et 2 mois avant l’échéance de la
couverture.
Les conditions d’éligibilité, de gratuité, les
montants, les modalités de
renouvellement, etc. peuvent changer
selon votre lieu de résidence (métropole,
Alsace-Morelle, DOM-TOM), si vous étiez
bénéficiaire de la CMU-C ou de l’ACS et
d’autres particularités.
Le simulateur du site du Service Public
vous permettra d’avoir des informations
plus précises relatives à votre situation.
Malheureusement, une partie des
professionnels de santé discriminent les
bénéficiaires de la C2S en refusant
illégalement de les recevoir.
La complémentaire santé solidaire,
souvent abrégée “CSS” ou “C2S” et
anciennement appelée “CMU-C” pour
“couverture maladie universelle
complémentaire”, est une troisième
solution pouvant remplacer une ALD
pour financer une transition… et plus
encore.
Son objectif est similaire à celui des
mutuelles classiques (rembourser la part
complémentaire non prise en charge par
l’Assurance Maladie) mais elle agit
également comme une ALD et offre
d’autres avantages :
- Pris en charge à 100% des frais de
santé, sans franchise médicale
- Pas de dépassements d'honoraires
si le parcours de soins est
respecté
- Remboursement du forfait
journalier (hébergement et repas)
en cas d'hospitalisation
- Tiers-payant : pas d'avance
d’argent pour les frais médicaux.
- Forfaits de remboursement pour
prothèses dentaires, lunettes,
aides auditives
- Forfaits de remboursement pour
des dispositifs médicaux comme
un canne, un fauteuil roulant ou
des pansements
- Réductions sur les billets de train
selon la région (sous conditions)
Contrairement aux mutuelles classiques,
la C2S n’est accessible qu’aux personnes
avec de faibles revenus. Selon leur
niveau, la C2S sera entièrement gratuite
ou payante. Un simulateur sur le site du
Service Public (en annexe) permet de
vérifier son éligibilité.
Qu’est-ce que la C2S ?
09
Questions fréquentes
Cas particuliers et risques
En conclusion
❖ Une ALD est une solution de prise en charge des frais liés à son parcours de
transition. Elle :
➢ Est individuelle, gratuite et sans condition d’accès
➢ Faite par un.e médecin généraliste ou spécialiste
➢ Permet de ne pas avancer d’argent lors des consultations
➢ Ne rembourse pas les dépassements d’honoraires
➢ Est valable un certain nombre d’années et est renouvelable au besoin
➢ Peut être visible par les professionnel.les de santé, outante dans certains cas
ou causer des majorations de prime pour les assurances de prêts bancaires
❖ Une complémentaire santé (ou “mutuelle santé”) est une autre solution de prise en
charge qui couvre les frais liés au parcours de transition et les frais de santé de la
vie courante. Elle :
➢ Peut couvrir tous les membres d’un foyer au sein d’un seul contrat
➢ Est payante (cotisation mensuelle), avec des tarifs variables selon les offres
➢ Se souscrit auprès d’une compagnie d’assurance / mutuelles
➢ Rembourse à posteriori les frais payés (sauf mutuelles avec tiers payant)
➢ Rembourse toute ou partie des dépassements d’honoraires
➢ Est valable tant que le contrat est actif
➢ Couvre un panel de soin plus ou moins étendu selon le forfait (lunettes,
appareils auditifs, cures thermales, dentistes, médecines douces, etc.)
❖ Une complémentaire santé solidaire (ex-CMU-C) permet aux personnes ayant de
faibles revenus de prendre en charge leurs frais de santé, qu’ils soient liés à un
parcours de transition ou non. Elle :
➢ Est individuelle, payante ou gratuite selon le niveau de revenus
➢ Permet le remboursement à 100% des frais de santé
➢ Permet d’éviter les dépassements d’honoraires dans le parcours de soin
➢ Permet de ne pas avancer d’argent lors des consultations
➢ Est valable un an, renouvelable.
➢ A des conditions et modalités différentes selon chaque profil
❖ Il est possible de ne recourir à aucune de ces aides, d’en avoir une unique ou de
combiner plusieurs d’entre elles (ALD + complémentaire santé /solidaire).
10
En conclusion
11
ALD Mutuelle C2S
Eligibilité Tous.tes Tous.tes Faibles revenus
Coût Gratuite Payante Selon revenus
Type Individuelle
Individuelle,
familiale ou
d’entreprise
Individuelle
Tiers payant Oui Selon les
mutuelles Oui
Prise en charge des
dépassements
d’honoraires
Non Oui
Si respect du
parcours de
soin
Prise en charge des
soins de la vie courante Non Oui Oui
Potentiellement outante /
discriminante Oui Non Oui
Validité Variable
(~3-5 ans)
Jusqu’à
résiliation Un an
Renouvelable Oui / Oui
Exemples de
remboursement
12
Exemples de remboursement
13
❖ Prenons l’exemple d’une consultation chez le médecin généraliste. Sans
dépassements d’honoraires, complémentaire santé, ni ALD, le montant est de 25€,
ce qui correspond à la base de remboursement de la Sécurité Sociale (BR).
Sa Sécurité Sociale prend 70% à sa charge, soit 17.50€. Les 7.50€ restants sont à
votre charge.
❖ Avec une ALD, le montant du soin et la base de remboursement ne changent pas,
mais le taux de prise en charge par la Sécurité Sociale monte à 100% de la BR. La
Sécurité Sociale rembourse alors 100% de la BR, soit 25€. Vous n’avez rien à payer.
❖ Pour des raisons de simplicité, nous ne prenons pas en compte la participation
forfaitaire d’un euro.
14
❖ Cependant, l’ALD ne rembourse pas les dépassements d’honoraires. Dans le cas
d’une consultation à 40€, la Sécurité Sociale continuera de rembourser 100% de la
BR, soit 25€. Les 15€ de dépassements seront à votre charge.
❖ Vous pouvez souscrire à une complémentaire santé pour prendre en charge le
ticket modérateur si vous n’avez (ou ne voulez pas) d’une ALD. Toujours dans cet
exemple, une mutuelle santé remboursant 150% de la BR (remboursement de la
Sécurité Sociale compris) vous couvre donc sur des soins jusqu’à 1.5*25 = 37,5€.
❖ Dans cet exemple, sans ALD, ni dépassements d’honoraires, la Sécu rembourse
donc 70% (17.5€), la mutuelle les 7.50€ restants et aurait même pu couvrir 12.50€
de plus.
15
❖ Il est possible de cumuler ALD et mutuelle. Cependant, dans le cas de soins pris en
charge par l’ALD sans dépassements d’honoraires, la mutuelle n’aura rien à
rembourser car la Sécurité Sociale couvrira déjà 100% du montant.
❖ Cela ne signifie pas pour autant que la mutuelle ne sert à rien, puisqu’elle continue
de couvrir toutes les autres dépenses non listées dans le protocole de soin de
l’ALD, selon le forfait souscrit (optique, dentiste, hospitalisation en cas d’accident,
etc.).
❖ La mutuelle devient intéressante si vous consultez souvent des praticien.nes
facturant des dépassements d’honoraires, ces derniers étant remboursés par les
mutuelles dans la limite de la formule de calcul.
❖ Ici, sans ALD, la mutuelle rembourse jusqu’à 150%BR, remboursement de la Sécu
compris. Pour une consultation de 50€, la Sécu et la mutuelle vous rembourseront
ensemble 37.5€ et 20€ resteront à payer.
16
❖ Une mutuelle remboursant un pourcentage de la BR “hors remboursement de la
Sécu” devient alors très intéressant, puisque cette somme s’ajoute à celle versée
par la Sécurité Sociale.
❖ Par exemple, sans ALD, pour un soin de 50€ dont la BR est de 25€, la sécu
rembourse ses 70% habituels et la mutuelle rembourse non pas 150%BR - 70%BR,
mais 150%BR quel que soit le remboursement de la Sécurité Sociale.
❖ Dans cette configuration, un ALD et une complémentaire santé avec une formule
xxx%BR “hors remboursement de la Sécu” permet de maximiser les
remboursements.
❖ Pour un soin onéreux avec une BR de 100€, facturé 500€, avec une ALD, la Sécurité
Sociale prendra 100% de la BR à sa charge, soit 100€.
❖ Une mutuelle “200%BR (hors SS)” remboursera à son tour 2*100€ = 200€.
❖ Il restera 500 - 200 - 100 = 200€ à payer de votre poche.
❖ Une mutuelle 200%BR (Sécu comprise) aurait remboursé 2*100€ - 100€ = 100€,
vous auriez eu 300€ à payer.
Pour aller plus loin
17
- Page de Service public sur la complémentaire santé solidaire (ex-CMU-C)
- Page de Service public sur les complémentaires santé
- Page de Service public sur les complémentaires santé d’entreprise
- Wikitrans : l’ALD, combien coûte une transition médicale
- Ouest Trans : Fiche pratique sur l’ALD
- Fransgenre : Ressources
- Chrysalide : Refus des CPAM
- Défenseurs des droits : Les refus de soins discriminatoires : tests dans trois
spécialités médicales
- Santé : les bénéficiaires de la CMU souffrent de discriminations
- Prêts immobiliers : le Sénat supprime le questionnaire médical pour de nombreux
emprunteurs
- Assurance-emprunteur : fin du questionnaire médical pour les crédits de moins de
200.000 euros
- La participation forfaitaire de 1 €
- Comment comprendre le tableau de garanties de votre mutuelle ?
- Maladie ALD : quelle prise en charge par la mutuelle ?
Sources et annexes
18
Ce guide est sous licence Creative Commons Attribution 4.0 International (CC BY 4.0).
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19
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