prise en charge de sa transition ( FTM/MTF)

Prendre en charge

sa transition

Un guide pour répondre aux

questions fréquentes sur l’ALD,

les complémentaires santé, etc.

Table des matières

Page 2 - Affection Longue Durée, de quoi parle-t-on ?

p.3 - Qu’est-ce que l’ALD ?

p.3 - ALD et outing

p.3 - Comment faire une demande d’ALD

p.4 - Questions fréquentes

Page 5 - Mutuelle, de quoi parle-t-on ?

p.6 - Qu’est-ce qu’une mutuelle ?

p.6 - Questions fréquentes

P.7 - Lexique des mutuelles

Page 8 - CSS, C2S, CMU-C, de quoi parle-t-on ?

p.9 - Qu’est-ce que la C2S ?

p.9 - Questions fréquentes

p.9 - Cas particuliers et risques

Page 10 - En conclusion

Page 12 - Exemples de remboursement

Page 17 - Pour aller plus loin

p.18 - Sources & annexes

p.19 - Contribuer, partager

01

Affection

Longue Durée

De quoi parle-t-on ?

02

Vestige d’une époque où la transidentité

était considérée comme une pathologie,

l’ALD permet une prise en charge de toute

ou partie du parcours de soin de

transition. L’ALD est gratuite et sans

condition d’accès.

Ces soins médicaux seront alors

couverts à 100% du tarif de la Sécurité

Sociale. Vous n’aurez pas à avancer

d’argent lors de ces consultations, sauf

en cas de dépassements d’honoraires,

que l’ALD ne prend pas en charge, ou en

cas de consultations n’entrant pas dans

le cadre de la transition.

Parmi les soins couverts par l’ALD*, on

trouve :

- Les traitements hormonaux

- Les rendez-vous médicaux et

paramédicaux (endocrinologue,

kinésithérapeuthes, infirmiers,

psychiatres…)

- Une partie des frais de

dermatologie (épilation laser et

électrolyse à hauteur de 43,43

€/séance)

- Les séances d’orthophonie

- Les bilans sanguins

- Les opérations

- Les frais de stockage de gamètes

en cas de préservation de la

fertilité

* hors dépassements d’honoraires

Qu’est-ce que l’ALD?

Les professionnel.les de santé ayant

accès à votre carte vitale (médecins,

pharmacien.nes…) verront que vous

bénéficiez d’une ALD 31 dite “hors liste”,

liste comprenant l’asthme, les ulcères

chroniques, etc. Iels ne connaîtront pas

le motif exact de votre ALD.

Comment faire une

demande d’ALD

Depuis le 03 Février 2022, les

questionnaires de santé pour les prêts

bancaires ne sont plus systématiquement

demandés, ce qui réduit les risques

d’outing et de discriminations.

Il reste malheureusement possible de voir

les primes d’assurance de prêts majorées

et/ou d’avoir des exclusions de garantie

lorsque ce formulaire est requis, sauf à

devoir s’outer et espérer avoir un.e

interlocuteur.ice compréhensif.ve.

03

ALD et outing

La demande doit être faite par un

médecin (traitant ou non). Cela peut-être

le.la généraliste qui vous suit dans votre

transition ou votre endocrinologue.

Le formulaire doit être rempli avec votre

médecin pour lister tous les soins qui

pourront être pris en charge par l’ALD.

Il est recommandé de lister un maximum

de prestations médicales pour couvrir

toutes les possibilités. Cela ne vous

engage en aucun cas à les réaliser. Ils

seront simplement pris en charge si vous

décidez d’y avoir recours. Avoir une liste

importante de soins augmente

également les probabilités de voir sa

demande d’ALD acceptée.

La demande est à transmettre à la

Caisse Primaire d’Assurance Maladie (ou

MGEN selon les cas) pour validation et

une réponse vous sera ensuite adressée

ainsi qu’à votre médecin. Le délai de

traitement varie selon les CPAM et prend

habituellement deux semaines.

Aucune pièce justificative (ex: attestation

de psychiatre) ou preuve n’est requise

pour faire une demande d’ALD.

Questions fréquentes Comment suis-je notifié.e de la réponse ?

Si vous possédez un compte Ameli, vous

recevrez un message vous informant de

l’acceptation ou du refus de votre

demande d’ALD.

Vous recevrez également une réponse par

courrier, ce canal étant cependant plus

lent que par l’espace Ameli.

Ma demande a été acceptée ! Suis-je

couvert.e à 100% ?

A compter de la notification d’acceptation,

il vous suffit de mettre à jour votre carte

vitale (en CPAM, pharmacie…) pour

bénéficier de la prise en charge à 100%

des soins listés sur votre protocole de

soin.

Qu’est ce que le protocole de soin et où

puis-je le trouver ?

Ce document correspond à la réponse de

la CPAM à votre demande et liste tous les

soins pris en charge par votre ALD.

Il est transmis au médecin ayant fait la

demande d‘ALD dans les semaines

suivant la notification d’acceptation. C’est

ce médecin qui pourra vous en remettre

une copie, il n’est pas téléchargeable sur

l’espace Ameli. Pensez à en faire une

copie.

Ma demande a été refusée ! Que faire ?

Vous pouvez refaire une nouvelle

demande avec une liste plus complète de

soins à prendre en charge ;

Ou faire un recours pour contester ce

refus. Dans ce cas, il est recommandé de

se documenter sur les sites et/ou de

trouver de l’aide auprès d’associations qui

pourront vous accompagner dans cette

démarche (liens en annexes).

04

Y a t-il des pré-requis/justificatifs

nécessaire pour une demande d’ALD ?

Non, aucun document n’est requis.

Qui peut me faire une demande d’ALD ?

Un médecin généraliste ou spécialiste (ex:

endocrinologue, psychiatre…).

Dois-je lister uniquement les soins que je

prévois de faire ?

Vous pouvez, mais on recommande plutôt

de lister un maximum de soins pour

augmenter les chances d’acceptation de

l’ALD et vous permettre de changer d’avis

sans avoir à refaire une nouvelle demande

à chaque fois.

Combien de temps dure une ALD ?

Sa validité est définie par le prescripteur

lors de la demande et dure généralement

entre deux à cinq ans. A son échéance,

elle peut être renouvelée.

J’ai oublié de mettre une prestation dans

ma demande ! Est-ce trop tard ?

Non, il suffit de refaire une seconde

demande plus complète avec votre

médecin et de la soumettre à nouveau.

Après son acceptation, elle remplacera

l’ancienne.

Combien de temps dois-je attendre pour

avoir une réponse ?

Cela dépend des CPAM, on compte en

moyenne des délais de deux à trois

semaines.

Si vous n’avez pas de réponses au bout

d’un mois, vérifiez avec votre médecin

qu’iel n’a pas reçu une réponse et oublié

de vous prévenir. Dans la négative,

contactez la CPAM pour vérifier que votre

dossier a bien été reçu et traité.

Mutuelle

De quoi parle-t-on ?

05

Les complémentaires santé, souvent

abrégées “mutuelles santé” ou

“mutuelles”, sont une autre solution

pouvant compléter ou remplacer une

ALD pour financer une transition… et plus

encore.

Leur objectif est de couvrir totalement ou

partiellement le reste à charge des frais

de santé (la partie non pris en charge par

la Sécurité Sociale), en incluant les

dépassements d’honoraires.

Elles sont payantes, le montant des

cotisations variant selon l’étendue de la

couverture, votre profil et d’autres

critères. Elles peuvent couvrir les frais

d’hospitalisations, les consultations

générales et spécialisées, les

médicaments, mais aussi les frais

dentaires, les lunettes et lentilles, cures

thermales, médecine douce, etc.

Elles couvrent généralement le

souscripteur principal et tout son foyer.

Dû à la grande diversité des offres et

formules de mutuelles, mais également

au parcours unique de chaque transition,

il est impossible d’affirmer globalement

s’il est préférable de choisir une ALD ou

une mutuelle. Il faudra étudier votre cas.

ALD et mutuelles sont compatibles !

Vous pouvez n’avoir qu’une ALD, n’avoir

qu’une mutuelle, avoir ALD et mutuelle,

ou rien du tout.

Vous avez peut-être déjà une mutuelle !

Vérifiez que vous n’êtes pas couvert.e par

la mutuelle de vos parents, votre

conjoint.e ou votre entreprise.

Soyez assuré.e pour être rassuré.e

On ne décide jamais de quand on aura un

accident. Les frais d’opération et de séjour

en hôpital pouvant grimper très vite, il est

toujours utile d’avoir au moins une

mutuelle de type “hospitalisation”, mais ce

n’est pas une obligation.

La mutuelle rembourse-t-elle les frais d’

épilation laser ?

Sans ALD, en général, non. Cependant,

cela dépend de chaque offre,

renseignez-vous directement avec

l’organisme pour vous en assurer.

La mutuelle est-elle outante ?

Absolument pas, tout le monde peut

souscrire à une mutuelle. Les

professionnel.les de santé verront que

vous en avez une pour vous adresser les

remboursements, mais pas plus.

Je ne sais pas quelle mutuelle choisir !

Chaque cas est unique, il vous faut

déterminer les postes de santé importants

pour déterminer quelles formules seraient

avantageuses pour vous. De nombreux

comparatifs existent sur Internet pour

vous aider à choisir en faisant jouer la

concurrence.

J’ai déjà une ALD, à quoi servirait une

mutuelle ?

La mutuelle permet de couvrir le

remboursement de la partie non prise en

charge par la Sécurité Sociale.

Avec une ALD, elle rembourserait les

dépassements d’honoraires ainsi que tous

les soins de la vie courante étant hors

cadre de la transition (consultation d’un

dentiste, hospitalisation après un accident

ou une crise d’appendicite, etc).

Qu’est-ce qu’une

mutuelle ?

06

Questions fréquentes

Lexique des mutuelles

07

Les complémentaires santé utilisent

souvent des termes complexes ou

techniques qui rendent la compréhension

des modalités de remboursements

difficile. Ce lexique et des exemples de

cas illustrés en annexe vous aideront à

mieux appréhender le vocabulaire et le

fonctionnement des mutuelles santé.

BR, la Base de Remboursement

Aussi notée BRSS (Base de

Remboursement de la Sécurité Sociale), il

s’agit d’un montant, négocié entre la

Sécurité Sociale et les professionnel.les

de santé et qui sert de base pour le calcul

des différents remboursements.

Ticket modérateur

Il s’agit du montant qui reste à votre

charge une fois les différents

remboursements déduits.

Participation forfaitaire

Il s’agit d’une participation aux frais de

santé de 1€ qui est retenue de chaque

remboursement pour financer le système

de santé. Elle est plafonnée à 50€ par an

et ne peut excéder 4€ par jour. Certains

actes en sont dispensés, ainsi que les

personnes mineures.

Tiers payant

Dispositif permettant de ne pas avoir à

avancer le montant des frais médicaux :

la mutuelle les règle directement aux

professionnel.les.

xxx% DE, % de la Dépense Effective

Si une mutuelle annonce rembourser un

certain pourcentage en dépense

effective, elle se base sur le montant

réellement payé pour calculer son

remboursement. Par exemple, “100% DE”

revient à un remboursement intégral.

xxx% BR, Pourcentage de la BR

Si une mutuelle annonce rembourser un

certain pourcentage de la base de

remboursement de la sécurité sociale,

c’est sur ce montant que la mutuelle se

basera pour calculer la part qu’elle

remboursera.

Il est important de bien lire les clauses des

mutuelles santé pour savoir si les

remboursements de la sécurité sociale

sont incluses ou non dans ce

pourcentage, ce qui peut avoir un impact

conséquent sur votre couverture (cf.

exemples de cas en annexe).

Délai de carence

Période, généralement en début de

contrat, durant laquelle les

remboursements de la complémentaire

santé ne s’applique pas. Cette période

concerne généralement les postes de

dépenses onéreux (optique,

hospitalisation…) et dure en moyenne

quelques mois. Des exceptions peuvent

exister (ex: prise en charge des

hospitalisations en cas d’accident durant

la période de carence, mais pas pour les

autres opérations “programmées”).

Dans tous les cas, une lecture attentive

des clauses du contrat est recommandée

pour connaître toutes les modalités de

prise en charge ou d’exclusion par la

complémentaire santé !

CSS, C2S, CMU-C

De quoi parle-t-on ?

08

Comment faire une demande de C2S ?

Directement depuis le compte Ameli ou

bien par l’envoi du formulaire cerfa n°

12504 à son organisme d’assurance

maladie, accompagné des pièces

demandées.

Quand saurai-je si je bénéficie de la C2S ?

Après dépôt de votre demande,

l’organisme d’assurance maladie envoie

sa réponse dans les deux mois,

accompagnée du montant à payer pour en

bénéficier (si applicable). Sans réponse

après deux mois, la demande est

considérée comme acceptée.

En cas de refus, vous avez deux mois pour

contester et faire une contestation de

recours amiable (CRA).

Combien de temps dure la C2S ?

Un an renouvelable. Il faut constituer un

nouveau dossier complet et l’envoyer

entre 4 et 2 mois avant l’échéance de la

couverture.

Les conditions d’éligibilité, de gratuité, les

montants, les modalités de

renouvellement, etc. peuvent changer

selon votre lieu de résidence (métropole,

Alsace-Morelle, DOM-TOM), si vous étiez

bénéficiaire de la CMU-C ou de l’ACS et

d’autres particularités.

Le simulateur du site du Service Public

vous permettra d’avoir des informations

plus précises relatives à votre situation.

Malheureusement, une partie des

professionnels de santé discriminent les

bénéficiaires de la C2S en refusant

illégalement de les recevoir.

La complémentaire santé solidaire,

souvent abrégée “CSS” ou “C2S” et

anciennement appelée “CMU-C” pour

“couverture maladie universelle

complémentaire”, est une troisième

solution pouvant remplacer une ALD

pour financer une transition… et plus

encore.

Son objectif est similaire à celui des

mutuelles classiques (rembourser la part

complémentaire non prise en charge par

l’Assurance Maladie) mais elle agit

également comme une ALD et offre

d’autres avantages :

- Pris en charge à 100% des frais de

santé, sans franchise médicale

- Pas de dépassements d'honoraires

si le parcours de soins est

respecté

- Remboursement du forfait

journalier (hébergement et repas)

en cas d'hospitalisation

- Tiers-payant : pas d'avance

d’argent pour les frais médicaux.

- Forfaits de remboursement pour

prothèses dentaires, lunettes,

aides auditives

- Forfaits de remboursement pour

des dispositifs médicaux comme

un canne, un fauteuil roulant ou

des pansements

- Réductions sur les billets de train

selon la région (sous conditions)

Contrairement aux mutuelles classiques,

la C2S n’est accessible qu’aux personnes

avec de faibles revenus. Selon leur

niveau, la C2S sera entièrement gratuite

ou payante. Un simulateur sur le site du

Service Public (en annexe) permet de

vérifier son éligibilité.

Qu’est-ce que la C2S ?

09

Questions fréquentes

Cas particuliers et risques

En conclusion

❖ Une ALD est une solution de prise en charge des frais liés à son parcours de

transition. Elle :

➢ Est individuelle, gratuite et sans condition d’accès

➢ Faite par un.e médecin généraliste ou spécialiste

➢ Permet de ne pas avancer d’argent lors des consultations

➢ Ne rembourse pas les dépassements d’honoraires

➢ Est valable un certain nombre d’années et est renouvelable au besoin

➢ Peut être visible par les professionnel.les de santé, outante dans certains cas

ou causer des majorations de prime pour les assurances de prêts bancaires

❖ Une complémentaire santé (ou “mutuelle santé”) est une autre solution de prise en

charge qui couvre les frais liés au parcours de transition et les frais de santé de la

vie courante. Elle :

➢ Peut couvrir tous les membres d’un foyer au sein d’un seul contrat

➢ Est payante (cotisation mensuelle), avec des tarifs variables selon les offres

➢ Se souscrit auprès d’une compagnie d’assurance / mutuelles

➢ Rembourse à posteriori les frais payés (sauf mutuelles avec tiers payant)

➢ Rembourse toute ou partie des dépassements d’honoraires

➢ Est valable tant que le contrat est actif

➢ Couvre un panel de soin plus ou moins étendu selon le forfait (lunettes,

appareils auditifs, cures thermales, dentistes, médecines douces, etc.)

❖ Une complémentaire santé solidaire (ex-CMU-C) permet aux personnes ayant de

faibles revenus de prendre en charge leurs frais de santé, qu’ils soient liés à un

parcours de transition ou non. Elle :

➢ Est individuelle, payante ou gratuite selon le niveau de revenus

➢ Permet le remboursement à 100% des frais de santé

➢ Permet d’éviter les dépassements d’honoraires dans le parcours de soin

➢ Permet de ne pas avancer d’argent lors des consultations

➢ Est valable un an, renouvelable.

➢ A des conditions et modalités différentes selon chaque profil

❖ Il est possible de ne recourir à aucune de ces aides, d’en avoir une unique ou de

combiner plusieurs d’entre elles (ALD + complémentaire santé /solidaire).

10

En conclusion

11

ALD Mutuelle C2S

Eligibilité Tous.tes Tous.tes Faibles revenus

Coût Gratuite Payante Selon revenus

Type Individuelle

Individuelle,

familiale ou

d’entreprise

Individuelle

Tiers payant Oui Selon les

mutuelles Oui

Prise en charge des

dépassements

d’honoraires

Non Oui

Si respect du

parcours de

soin

Prise en charge des

soins de la vie courante Non Oui Oui

Potentiellement outante /

discriminante Oui Non Oui

Validité Variable

(~3-5 ans)

Jusqu’à

résiliation Un an

Renouvelable Oui / Oui

Exemples de

remboursement

12

Exemples de remboursement

13

❖ Prenons l’exemple d’une consultation chez le médecin généraliste. Sans

dépassements d’honoraires, complémentaire santé, ni ALD, le montant est de 25€,

ce qui correspond à la base de remboursement de la Sécurité Sociale (BR).

Sa Sécurité Sociale prend 70% à sa charge, soit 17.50€. Les 7.50€ restants sont à

votre charge.

❖ Avec une ALD, le montant du soin et la base de remboursement ne changent pas,

mais le taux de prise en charge par la Sécurité Sociale monte à 100% de la BR. La

Sécurité Sociale rembourse alors 100% de la BR, soit 25€. Vous n’avez rien à payer.

❖ Pour des raisons de simplicité, nous ne prenons pas en compte la participation

forfaitaire d’un euro.

14

❖ Cependant, l’ALD ne rembourse pas les dépassements d’honoraires. Dans le cas

d’une consultation à 40€, la Sécurité Sociale continuera de rembourser 100% de la

BR, soit 25€. Les 15€ de dépassements seront à votre charge.

❖ Vous pouvez souscrire à une complémentaire santé pour prendre en charge le

ticket modérateur si vous n’avez (ou ne voulez pas) d’une ALD. Toujours dans cet

exemple, une mutuelle santé remboursant 150% de la BR (remboursement de la

Sécurité Sociale compris) vous couvre donc sur des soins jusqu’à 1.5*25 = 37,5€.

❖ Dans cet exemple, sans ALD, ni dépassements d’honoraires, la Sécu rembourse

donc 70% (17.5€), la mutuelle les 7.50€ restants et aurait même pu couvrir 12.50€

de plus.

15

❖ Il est possible de cumuler ALD et mutuelle. Cependant, dans le cas de soins pris en

charge par l’ALD sans dépassements d’honoraires, la mutuelle n’aura rien à

rembourser car la Sécurité Sociale couvrira déjà 100% du montant.

❖ Cela ne signifie pas pour autant que la mutuelle ne sert à rien, puisqu’elle continue

de couvrir toutes les autres dépenses non listées dans le protocole de soin de

l’ALD, selon le forfait souscrit (optique, dentiste, hospitalisation en cas d’accident,

etc.).

❖ La mutuelle devient intéressante si vous consultez souvent des praticien.nes

facturant des dépassements d’honoraires, ces derniers étant remboursés par les

mutuelles dans la limite de la formule de calcul.

❖ Ici, sans ALD, la mutuelle rembourse jusqu’à 150%BR, remboursement de la Sécu

compris. Pour une consultation de 50€, la Sécu et la mutuelle vous rembourseront

ensemble 37.5€ et 20€ resteront à payer.

16

❖ Une mutuelle remboursant un pourcentage de la BR “hors remboursement de la

Sécu” devient alors très intéressant, puisque cette somme s’ajoute à celle versée

par la Sécurité Sociale.

❖ Par exemple, sans ALD, pour un soin de 50€ dont la BR est de 25€, la sécu

rembourse ses 70% habituels et la mutuelle rembourse non pas 150%BR - 70%BR,

mais 150%BR quel que soit le remboursement de la Sécurité Sociale.

❖ Dans cette configuration, un ALD et une complémentaire santé avec une formule

xxx%BR “hors remboursement de la Sécu” permet de maximiser les

remboursements.

❖ Pour un soin onéreux avec une BR de 100€, facturé 500€, avec une ALD, la Sécurité

Sociale prendra 100% de la BR à sa charge, soit 100€.

❖ Une mutuelle “200%BR (hors SS)” remboursera à son tour 2*100€ = 200€.

❖ Il restera 500 - 200 - 100 = 200€ à payer de votre poche.

❖ Une mutuelle 200%BR (Sécu comprise) aurait remboursé 2*100€ - 100€ = 100€,

vous auriez eu 300€ à payer.

Pour aller plus loin

17

- Page de Service public sur la complémentaire santé solidaire (ex-CMU-C)

- Page de Service public sur les complémentaires santé

- Page de Service public sur les complémentaires santé d’entreprise

- Wikitrans : l’ALD, combien coûte une transition médicale

- Ouest Trans : Fiche pratique sur l’ALD

- Fransgenre : Ressources

- Chrysalide : Refus des CPAM

- Défenseurs des droits : Les refus de soins discriminatoires : tests dans trois

spécialités médicales

- Santé : les bénéficiaires de la CMU souffrent de discriminations

- Prêts immobiliers : le Sénat supprime le questionnaire médical pour de nombreux

emprunteurs

- Assurance-emprunteur : fin du questionnaire médical pour les crédits de moins de

200.000 euros

- La participation forfaitaire de 1 €

- Comment comprendre le tableau de garanties de votre mutuelle ?

- Maladie ALD : quelle prise en charge par la mutuelle ?

Sources et annexes

18

Ce guide est sous licence Creative Commons Attribution 4.0 International (CC BY 4.0).

Vous êtes libre de le copier, le distribuer, le remixer, l’arranger, le traduire et l’adapter,

même à des fins commerciales ! Il vous suffit de me citer dans les crédits et d’indiquer les

éventuels changements effectués (plus d’infos sur le site de Creative Commons).

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19

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